Você sabia que o plano de saúde pode cobrir a cirurgia plástica? Desde que, a finalidade não seja exclusivamente estética.
Vamos lá, em consonância ao disposto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o entendimento dos próprios Tribunais Brasileiros, o plano de saúde é obrigado a realizar a cobertura da chamada cirurgia reparadora, ou seja, é a cirurgia plástica que busca a correção por algum problema de saúde.
Veja, a seguir, alguns exemplos mais recorrentes de cirurgias plásticas, que o plano de saúde deve ser obrigado a realizar a cobertura:
- Cirurgia bariátrica
- Mamoplastia
- Dermolipectomia
- Órteses e próteses
Quando o Plano de saúde deve cobrir Cirurgia bariátrica?
A cirurgia bariátrica é indicada para tratamento da obesidade, bem como outras doenças dela derivadas, logo, trata-se de uma cirurgia essencial para preservação da saúde e da vida.
Cirurgia bariátrica NÃO é tratamento estético!
Sendo assim, a negativa do plano de saúde na cobertura do procedimento, é abusiva, inclusive gerando danos morais ao paciente, sendo esse o entendimento consolidado em diversos tribunais brasileiros.
Quando o Plano de saúde deve cobrir mamoplastia?
A cirurgia deve ser garantida para qualquer caso que envolva a saúde do paciente, desde que o médico faça a indicação do procedimento baseado em uma avaliação clínica e exames.
A mamoplastia deve ser coberta pelos planos, por exemplo, em casos de:
- Danos à coluna, pescoço ou ombros.
- Desnível nos ombros por causa do peso nas alças do sutiã.
- Irritação na pele, abaixo da mama, com dermatite.
- Lesão traumática ou tumor.
- Retirada de excesso de pele pós-bariátrica.
- Qualquer outra patologia associada a saúde do paciente.
Se você tiver um laudo médico indicando que a redução ou reconstrução de mama, não é uma questão meramente de aparência, o plano deve custear o procedimento.
Quando o Plano de saúde deve cobrir Dermolipectomia / Abdominoplastia?
Dermolipectomia abdominal não estética é uma nomenclatura adotada para abdominoplastia, que é usada pelos planos de saúde e classificação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A cirurgia de abdominoplastia é uma cirurgia considerada estética, e por tal razão grande maioria das vezes os planos de saúde negam o pedido do beneficiário, porém a Dermolipectomia abdominal é uma classificação da cirurgia plástica como reparadora e não estética, sendo a mesma realizada também para a mesma função da retirada do excesso de pele e correção da região abdominal.
Apesar de corriqueiramente haver negativa da cobertura pelos planos de saúde, sabemos que a cirurgia não possui caráter exclusivamente estético, isto porque, diversas pessoas sofrem com problemas de saúde, que a correção apenas pode ser feita com a referida cirurgia.
A Dermolipectomia / Abdominoplastia deve ser coberta pelos planos, por exemplo, em casos de:
- Abdômen em avental
- Diástase abdominal
- Retirada de excesso pós-bariátrica.
- Qualquer outra patologia associada a saúde do paciente.
Quando o Plano de saúde deve cobrir Órteses e próteses?
Órteses e próteses, nos termos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) devem possuir cobertura obrigatória pelas operadoras saúde, se o procedimento cirúrgico estiver listado no Rol de Procedimentos e eventos em Saúde da ANS, onde caberá ao médico a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais.
No pedido da Órteses e próteses, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) orenta que o profissinal deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre as marcas regularizadas junto à Anvisa.
Nas situações em que a operadora discorde da indicação do médico assistente (por exemplo, quanto ao tipo de material a ser utilizado), deve ser aplicada junta médica ou odontológica, procedimento definido na RN nº 424/2017, com as despesas arcadas pela operadora, nos moldes do artigo 9, da referida RN.
Logo, mesmo nos casos em que os contratos prescrevem cláusulas expressas que excluem a obrigatoriedade das próteses e órteses, o plano deverá, sim, ser obrigado fornecê-las, sendo tal negativa considerada abusiva e indevida.
Como solicitar os procedimentos pelo plano de saúde?
Inicialmente, é necessário passar por uma avaliação clínica, com a realização de exames, afins de solicitar o laudo médico, com o pedido e justificativa de todo do procedimento cirúrgico, restando demonstrado que não se trata de cirurgia estética e sem reparadora, para correção da qualidade de vida e saúde.
É importante que o laudo médico destaque os problemas de saúde enfrentados, demonstre os exames prévios e destaque a urgência do procedimento.
Após toda a indicação médica, apresente o pedido ao plano de saúde, caso o mesmo seja negado, você pode registrar uma reclamação juntamente a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como solicitar uma liminar na justiça para liberação e cobertura de urgência da cirurgia.